国家試験特集!! 110D-22

 

第110回医師国家試験お疲れ様でした.

平成28年2月6~8日にかけて3日間の過酷な戦い.管理人は二度とやりたくないと思います..

今回の国家試験でGram染色をそのものずばり聞いてきた問題は1問だけでした.

なので,ひときわ掘り下げて解説しましょう!

問題概要

110D-22 臨床問題

76歳男性 COPDあり(10年前)LAMAならびにSABA導入済み.喫煙は20本×46年.
主訴:発熱・膿性痰  Vitalは発熱・頻脈・頻呼吸がPositive
呼吸音は両側wheezesのみ
血液検査では炎症反応ならびにWBC左方移動が読み取れる
胸部Xpは右下葉が少し怪しい?かな?くらい.

ここでの喀痰Gram染色で,以下の様なものが見えています.菌名は?という内容でした.

a. 腸球菌
b. 肺炎球菌
c. 化膿性連鎖球菌
d. 黄色ブドウ球菌
e. Moraxella catarrhalis

Moraxella-catarrhalis-Sputam1

病歴から肺炎はかなり疑わしく,患者背景にはCOPDがある.その方での喀痰です.見え方は,Gram negative cocciでよさそうですね.
結論から言ってしまうと,答えは E です.他の選択肢,全部Gram positiveですから.この菌に関してはページがあります.ただ,リアルワールドではここから鑑別の問題になります.特にGram染色に関したところで言うと,

・GNCに見える,他の起因菌はあり得るか.

Moraxella catarrhalisに似た形態を持つ菌,どれだけ挙がりますか?管理人の経験からは,以下が可能性があります.

脱色しすぎた肺炎球菌
 最もよくあるエラーです.ランセット型(縦長に配置した)球菌なのであれば,染色し直すのも良いでしょう.

Acinetobacter属:形態学的にはMoraxella catarrhalisと区別は不可能な多剤耐性菌です.また,夏場はとくに劇症型の市中感染起因菌として知られ,僕も一人悔いの残る結果になりました.院内あるいは夏場の市中で超重症であれば,鑑別が必要です.比較的貪食されないのが特徴ですが,正直見慣れないと解りません.こんな写真になります.コチラに関してはページ症例もあります.髄膜炎菌:あまり知られていませんが,髄膜炎菌は肺炎の稀な起因菌となります.ただ,こちらも区別は形態学的には困難なので,渡航歴や接触歴,場合によっては既往歴から鑑別します.(補体欠損症がある場合,過去に複数回髄膜炎菌感染を起こしていたりします.)こちらも写真があります.近々ページも作成予定です.Neisseria meningitidis sputam

といったところでしょうか.

この症例実は他にも味わい深い要素があります.

例えば胸部Xp.肺炎らしい浸潤影はほとんど見られません.なのに,病歴は肺炎で,喀痰からもそれらしい所見がそろっています.肺炎は胸部Xpでは診断精度として不十分なんですね.
きっと数日具合が悪くて,食事も飲水もままならず,感染も相まって脱水なんだろうなぁ,と思います.輸液したら,きっと明日には浸潤影がはっきりするのでしょう.このように,治療介入により脱水が補正されると,却って陰影は増悪することは間々経験します.国家試験でもこのような事例が取り扱われているのはより実践に近くておもしろいなぁ,と思う管理人でした.

ただ,二度とやりたくはない.

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グラム染色の前書き

 風邪にクラビット、肺炎にセフトリアキソン、尿路感染にセフメタゾール...?本当にその抗菌 薬は必要だろうか?その処方は安心を買うためのものだろうか?耐性菌のリスクをどう評価するか? グラム染色は、そんな抗菌薬選択の答えを導くことができる。グラム染色(Gram Stain)をマスターし て、あなたの日常診療の強力に補助するツールを身につけよう。

グラム染色とは…?

 そもそも、グラム染色(Gram Stain)とは、細菌等を染色液によって染め、分類する方法である。名前の由来は1884年にデンマークの医師ハンス・グラムにこの染色法が発明されたことによる。日常診療やERで簡易に施行できるが、臨床での抗菌薬の決定や、治療効果の判定に大きな根拠となる。感 染症内科は言うまでもなく、日常臨床に携わるプライマリ・ケア医や総合診療医、家庭医にも重要な手技である。グラム染色(Gram Stain)は研修医のうちから習熟することが望まれる。

グラム染色のHPについて

 当HP「グラム染色(Gram Stain)」には、グラム染色(Gram Stain)の全てを詰め込んでいる。グラム染色(Gram Stain)の手順から染色像の判定、そして抗菌薬の決定から治療効果の判定までをできるだけ分かりやすく解説したつもりである。また、もしわからなければ、当方に直接相談できる窓口も設けた。どんどん相談してほしい。当ホームページ「グラム染色(Gram Stain)」を少し巡回された方はすぐに気づかれたとは思うが、マニアックなグラム染色像もふんだんに盛り込み、それぞれの菌についてはこころを込めてたくさんのポイントやトリビアを参考文献を付して提示した。患者さんが特殊な感染症にかかった時はもちろん、読み物としても楽しんで欲しい。

みなさまの日常診療の役に立て、少しでも患者さんのためになれば幸いです。

グラム染色(Gram Stain)管理人 代表 麻岡大裕(感染症内科)
平井孝幸(膠原病内科)、濱口政也(総合内科)、松島秀幸(膠原病内科)、植田大樹(放射線科)

大阪市立大学 細菌学教室 公認

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