染色像
グラム陽性球菌（Gram Positive Coccus）
グラム陽性球菌（Gram Positive Coccus）
グラム陽性連鎖球菌
染色の特徴
- グラム陽性球菌で、通常長い連鎖状に配置する。（6つ以上は普通連鎖する）
- ブドウ球菌よりは小さい，らしい．
- 膿汁中ではややバラけて見えている．
頻度
★☆☆
★☆☆
抗菌薬
抗菌薬の待てる人：
壊死性筋膜炎であり，待てるヒトは存在しない
抗菌薬の待てない人：
PCG＋CLDM OR 必要に応じてMEPM・VCMなど
エラー注意
- 治療には抗菌薬選択よりも壊死組織のデブリードメントが最重要である
ポイント
- 壊死性軟部組織感染症からの検出検体のGram染色であり，戦慄すべき状況と言える．
- 検体中にはRBCも含め血球成分は殆ど検出なく，一面のGPCが見られている．本菌の毒素により好中球が破壊あるいは遊走が阻害されている状況であろう．
- NSTI:Necrotizing soft tissue infections は高度に致死性の高い疾患であり，複数菌の関与に一部Clostridiumの関与するType.1，GASをトップとする連鎖球菌が主役のType.2，V. vulnificusなどの水系のGNRが関与するType.3に分類されるのが近年の分類のようである．[1]
- 『皮下組織の部位どこかに壊死組織を含有する感染症』と定義され，典型的には進行の早いものであるが，中には潜行性に進むものもあり，それが診断の難しさにワをかけている状況であろう．[2]
- クラシックな診断手法としてLRINEC score：Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitisがあり，要はCRPやHbなどのLabo dataで壊死性筋膜炎のスコアリングを行うというものである．[3]
- 上記は陽性適中率(PPV)が92%、陰性適中率(NPV)が96%とされているものの，的中率とは『適切な事前確率の患者』で試算して始めて意味のある数字となるため，これを適用し，採血を行う患者はある程度妥当に選ばれないといけない．
- もし診断がある程度以上疑わしくなったら，早急にデブリードメントの手配をするべきである．デブリードメントに至った時間と予後には相関関係があることもすでに示されている．[4]
- そして入院になった時の状況から，死亡率を推算し，積極的なデブリードメント(アンプテーションなど)を行うべきかの判断の一助とする研究も成されている．[5]
- NSTIはある程度稀な疾患ではあるものの，ERなどをしていれば『忘れた頃に』というくらいの頻度ではやってくる疾患である．[2]がよくまとまったレビューであるので，存分に備えてほしい．
参考文献
- [1] Curr Probl Surg. 2014 Aug; 51(8): 344–362
- [2] Clin Infect Dis. (2007) 44 (5): 705-710.
- [3] Crit Care Med. 2004 Jul;32(7):1535-41.
- [4] Ann Surg. 1995 May; 221(5): 558–565.
- [5] Surg Infect (Larchmt). 2009 Dec;10(6):517-22.
何かあれば！
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