ドキドキしながらも, narrowな抗菌薬投与で改善を認めた症例を報告させてください.

ERより肺炎として入院になり, その日のうちに私の受け持ちとなった患者さん.
いつもどおりオーダーのチェックをしていると…

抗生剤のオーダーに
「ABPC」

思わず, 2度見しました.
えっ, えーびーぴーしー！？

後ろに「/SBT」の文字を何度も探しましたが, ありませんでした.
まだ研修医ですが, 今までABPCを使ったことがあるのは1度だけ.
比較的若く元気で, ベースの無い方で, Gram染色でGNDCの貪食像多数時に使ったことがあります.

今回は, この人77歳で, しかも脳梗塞や糖尿病ベースで, 1週刊前まで肺炎でPIPC/TAZ, CAMという最強コースを歩んだ人だったのです.

抗菌薬投与後でしたが, すぐに喀痰を出してもらいGram染色を確認に行きました.

確かに膿性部分ではGPDCの貪食がある.
胸膜炎も起こしているし, 経過も急性. これは, 肺炎球菌っぽいかもしれない…
幸いには, この人を診に行くと, まだ待てそうな人だ.

そして,
ERでAMPC1本で入院させた先輩の男気を引き継ぎたい…

ということで, 抗生剤投与後6時間の時点でも抗生剤の効果判定のために喀痰Gram染色を行い, 菌量が減っていることを確認しました.

入院3日目にはCRP:20.49mg/dLと, 入院時(CRP: 0.91mg/dL)より上昇認めるもWBC: 10600と横ばいで, 急性の肺炎球菌性肺炎の治療経過としては納得できるものでした. 何よりも全身状態の改善を認めており, 経過観察することにしました.

そして入院day4より解熱. 血培陰性より経口薬にde escalation. 入院day6にはWBCの正常化を認め, 1週間の抗菌薬投与で治療しました.

確かに, より厳重な経過観察が必要にはなりますが, ベースがややこしくても, Gram染色にはっきり自信があれば, narrowな抗菌薬で大丈夫だなぁと, 実感した症例でした.

これ以来, ABPCを「漢のビクシリン」と呼ぶようになりました.

 

 

 

 

ちなみに, 以下が入院時所見です. 参考程度にどうぞ.

■現病歴
1周間前まで肺炎に対してPIPC/TAZ, CAMにて加療された. その後退院し, 入院前日18時頃より湿性咳嗽出現し, 入院当日7時には全身倦怠感を感じ, 湿性咳嗽の増悪を認めた. その際に38.0度の発熱があった. 朝食はとらずに, 訪問看護師が来た際に救急要請し, 当院搬送となった.
■ROS
(-): 鳥との接触, 温泉, 旅行, 羽毛布団, ペットとの接触, 喀血

■基礎疾患
60歳: 脳梗塞
65歳: 糖尿病
75歳: 認知症
※結核歴なし
■服薬歴
抗血小板薬, DDP-4, ビグアナイド, ベンゾジアゼピン, 便秘薬, PPI
■アレルギー
medicine(-), food(-), metal(-)
■家族歴
突起すべきことなし
結核歴なし
■嗜好歴
喫煙: 10本/日(20-50歳)
飲酒: 瓶ビール720ml/日(20-50歳)

■来院時身体所見
・Vital
BT: 39.5℃, BP: 205/102mmHg, Pulse: 61回/分, RR: 28回/分, SpO2: 97%(経鼻3L)
・General Appearance
weak, not sick
・胸部所見
肺音: 左下肺野にcrackles
深吸気にて咳嗽の誘発あり
■来院時検査所見
・血液検査
pH 7.480, PCO2: 34.6mmHg, PO2: 159mmHg, HCO3-: 25.5mEq/L, BE: 2.6mEq/L
GOT: 19 IU/L, GPT: 14 IU/L, LDH: 165 IU/L
BUN: 19.0mg/dL, Cre: 0.79 mg/dL
Na: 135mEq/L, Cl: 103mEq/L, K: 3.5mEq/L
CRP: 0.91mg/dL, WBC: 11800
・尿所見
肺炎球菌抗原(-)
レジオネラ抗原(-)
WBC, 細菌(-)
・胸部Xp
左中肺野にconsolidation. シルエットサイン陰性
・胸部CT
左S6にconsolidation
・Gram染色
Geckler 4
好中球(++), GPDC貪食像(+), GNR, GPR(一部認めるも貪食なし)