症例 70代 男性 

症例 70代 男性 

20XX年 12月に左大腿骨顆上骨折.整形外科にてプレート留置が行われている.

同年 入院4~5日前 発熱,悪寒戦慄あり,ER受診.骨折した側の膝を痛がっていたようだが,解熱剤で帰宅.
入院当日 症状続き,再び悪寒戦慄認めたため,ER再診.体温は40℃,呼吸数も30を超える.骨折側の膝に明らかな腫脹・発赤・圧痛みとめ,右肩は可動 時痛のため,挙上不能.左手第1指の付け根は蜂窩織炎のような様相を呈していた.(写真等は許可を得たら掲載します.)

#Sepsis
#多発関節炎
#インプラントあり

上記から,直ちに膝関節の穿刺が行われました.関節液こんな見た目.計測した所,WBCは12万検出され,モノスゴク念入りに検鏡してこんな連中を見つけました.

GBS分かりますか? 別の画像はアイキャッチになっているものですが,ほんの2つだけ,連鎖状のGPCが確認出来ます.

#化膿性関節炎(膝・肩・手)
#GPC-chain陽性

血液培養を3set取って,後日全ボトルからStreptococcus agalactiaeが検出されました.

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この菌そのものに関しては別口のページがありますのでぜひご参照. → http://gram-stain.com/?p=988
ここでは人工関節でないインプラント,髄内釘における感染マネジメントをざっくり見ていきましょう.

参考はこちらの文献 Open Orthop J. 2013; 7: 219–226.  Management of Infection After Intramedullary Nailing of Long Bone Fractures Treatment Protocols and Outcomes

長管骨の骨折というのは高エネルギー外傷での発症が多い重篤な外傷です.髄内釘はその治療としてはゴールド・スタンダードであり,この手術施行後の感染は外傷手術後の感染におおよそ準ずるものとされています.
すなわち,開放骨折で上昇が見られるものの,多くは4~7%というレンジです.
骨折した部位の近傍の,しかも骨髄に直接のアクセスを提供しているネイルに発生する感染は往々にして骨折の回復を妨げ,中途半端な状況での抜釘を迫る恐ろしい合併症です.起因菌はほとんどがS.aureusで,SSIとしての特徴を色濃く残しています.
感染はあまり知られていませんが,ステージングと骨折部の癒合の程度により,ある程度マネジメントの方向性をつける事が出来ます.

First stage:蜂窩織炎を生じているのみで,膿瘍や開放骨折でない場合.この時はインプラント抜去や膿瘍穿刺ドレナージは必要なく,抗生剤加療のみで大丈夫としています.
Second stage:創部の治癒が遅延し,創部より膿性の浸出液が出ているような状況です.骨折の癒合不全は発生している可能性があり,ネイルの緩みも場合によっ ては発生します.ネイルそのものが安定しているなら,骨折の癒合が起こるまではそのままでもいいかもしれません.
Third stage:ネイル周囲に骨髄炎を合併している場合です.原則ネイルの抜去及び周囲のでデブリードメントを行わないと治癒は望めません.骨折の部分の癒合が不十分であれば,骨移植等の手段を用いてでもネイルの抜去は行うべきとされます.

そして,感染巣の抜去後には2~6週間に渡り抗生剤加療が必要とされています.
この方は最終的に膝の化膿性関節炎のみならず,ネイル周囲の膿瘍形成も起こしており,Third stageでしたが,ネイル抜去は再骨折のリスク非常に高く,行われませんでした.

その代わり,膿瘍部はOpen drainageが施行されました.

骨 折がそもそも良くなっていない以上仕方のないことですが,感染巣のコントロールはつかないということであり,その段階でLong term supressionが確実.膝の可動域も大いに小さくなってしまい,ADLも大きく低下しています.退院はいつになることか..

 

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何かあれば!

グラム染色の前書き

 風邪にクラビット、肺炎にセフトリアキソン、尿路感染にセフメタゾール...?本当にその抗菌 薬は必要だろうか?その処方は安心を買うためのものだろうか?耐性菌のリスクをどう評価するか? グラム染色は、そんな抗菌薬選択の答えを導くことができる。グラム染色(Gram Stain)をマスターし て、あなたの日常診療の強力に補助するツールを身につけよう。

グラム染色とは…?

 そもそも、グラム染色(Gram Stain)とは、細菌等を染色液によって染め、分類する方法である。名前の由来は1884年にデンマークの医師ハンス・グラムにこの染色法が発明されたことによる。日常診療やERで簡易に施行できるが、臨床での抗菌薬の決定や、治療効果の判定に大きな根拠となる。感 染症内科は言うまでもなく、日常臨床に携わるプライマリ・ケア医や総合診療医、家庭医にも重要な手技である。グラム染色(Gram Stain)は研修医のうちから習熟することが望まれる。

グラム染色のHPについて

 当HP「グラム染色(Gram Stain)」には、グラム染色(Gram Stain)の全てを詰め込んでいる。グラム染色(Gram Stain)の手順から染色像の判定、そして抗菌薬の決定から治療効果の判定までをできるだけ分かりやすく解説したつもりである。また、もしわからなければ、当方に直接相談できる窓口も設けた。どんどん相談してほしい。当ホームページ「グラム染色(Gram Stain)」を少し巡回された方はすぐに気づかれたとは思うが、マニアックなグラム染色像もふんだんに盛り込み、それぞれの菌についてはこころを込めてたくさんのポイントやトリビアを参考文献を付して提示した。患者さんが特殊な感染症にかかった時はもちろん、読み物としても楽しんで欲しい。

みなさまの日常診療の役に立て、少しでも患者さんのためになれば幸いです。

グラム染色(Gram Stain)管理人 代表 麻岡大裕(感染症内科)
平井孝幸(膠原病内科)、濱口政也(総合内科)、松島秀幸(膠原病内科)、植田大樹(放射線科)

大阪市立大学 細菌学教室 公認

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